Selasa, 10 April 2012

kasus soap plasenta previa


KASUS FIKTIF ASUHAN KEBIDANAN
 PADA IBU HAMIL DENGAN PLASENTA PREVIA

No. Rekam medik : 001-235-2408
Tanggal                       : 28  Februari 2012                 pukul : 09.00 WIB

S :
1.      Identitas
Nama Klien       : Ny. S                        Nama Suami         : Tn. S
Umur                 : 30 th                         Umur                    : 35 th
Kebangsaan       : Indonesia                  Kebangsaan         : Indonesia
Agama               : Islam                         Agama                 : Islam
Pendidikan         : SMA                        Pendidikan           : SMA
Pekerjaan          : IRT                           Pekerjaan             : Wiraswasta
Alamat Rumah   : Jl. A. Yasin               Alamat Rumah      : Jl. A. Yasin Dewi Sartika
                            Dewi Sartika
2.      Keluhan Utama
-    Ibu menagatakn keluar darah segar pada pagi hari tanpa disertai rasa sakit.
-    Ibu mengatakan tidak ada riwayat jatuh sebelumnya, tidak berhubungan dengan suami sebelumnya, juga tidak mengangkat beban berat.
-     Ibu mengatakan tidak melakukan hubungan seksual tadi malam
-    Ibu mengatakan masih merasakan pergerakan janin
3.      Riwayat Haid
Menarche                     : 12 tahun
Siklus                           : + 28 hari
Banyaknya                  : 2 - 3 x ganti softex
Lamanya                      : 5 - 6 hari
Sifat darah                    : Encer
HPHT                          : 17 Juli  2011
TP                                : 24 April 2012

4.      Riwayat KB
1.      Kontrasepsi yang pernah digunakan: suntik 1 bulan
2.      Kepuasan terhadap kontrasepsi: puas
3.      Efek samping :tidak ada
4.      Lama penggunaan: 9 tahun
5.      Data psikologis
Ibu menikah 1 kali, lama menikah 1 tahun, umur saat menikah 21 tahun. Ibu mengatakan kehamilannya cukup bahagia dan di dalam keluarga tidak mengalami masalah yang berarti.
6.      Riwayat hamil bersalin dan nifas yang lalu
No
Tgl/Thn
Tempat partus
Usia kehamilan
Jenis partus
Penolong
Penyulit
JK
PB
BB
1
2
2003
2008
PKM
PKM
Atterm
Atterm
Spontan
Spontan
Bidan
Bidan
Tdk ada
Tdk ada
P
Lk
48 cm
49 cm
3000 gr
3300 gr

7.      Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
a.   Kesehatan ibu
Ibu tidak punya penyakit DM, hepatitis, paru-paru dan penyakit jantung serta ibu tidak pernah mengalami operasi apapun.
b.   Kesehatan keluarga
Dalam keluarga ibu dan suami tidak pernah menderita penyakit menular dan penyakit keturunan yang dapat mempengaruhi kehamilannya dan tidak ada riwayat anak kembar.
8.      Pola kebiasaan sehari-hari
a.   Nutrisi                   
      -   Sebelum hamil    : makan 3 x sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur dan buah tetapi tidak selalu ibu minum ± 7 – 8 gelas / hari.
      -   Saat hamil          : Ibu mengatakan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan ini kurang nafsu makan dan merasa cepat kenyang.
b.   Eliminasi                
      -   : BAB = 1 x sehari                     BAK    : ± 8 – 9 x/hari 
           Istirahat dan tidur
      -   tidur malam ± 7 - 8 jam /hari, tidur siang ± 1 jam
      d.                           Personal Hygiene         
Ganti celana dalam : 3 x sehari
            e.   Aktivitas / Olah Raga
                  Ibu rumah tangga   
            f.    Hubungan sexual dan riwayat kontrasepsi
                  tidak ada gangguan  dan ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
g.       Data Psikologis
Ibu dan suami merasa senang dengan kehamilannya dan berharap semuanya berjalan lancar.

O :
-      Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
Keadaan emosional stabil
TD 90/70 mmHg , N: 80x/menit , S: 370C , RR: 20x/menit

-      Pemeriksaan Fisik
a)    Mata                     : konjungtiva anemis (+/+) , sclera icteric (-/-)
b)   Ekstremitas        : Atas: simetris : iya/iya , oedem : tidak/tidak
                                     Bawah : simetris : iya/iya , oedem : tidak/tidak
                                     Reflex Patella : +/+
c)    Abdomen :
-     Inspeksi
Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan,memanjang,linea nigra (+) striae livide (+),bekas luka operasi/ SC tidak ada


-     Palpasi
L I        : TFU ½ pusat px (MD 32 cm ) , teraba 1     bagian     lunak,kurang bundar,tidak melenting
L II       : sebelah kiri teraba 1 tahanan keras memanjang
                 Sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil janin
L III     : Teraba 1 bagian besar,bulat dan sudah      tidak dapat digoyangkan
L IV     :  Konvergen
Pergerakan janin (+)
TBJ (32-13) x 155 = 2 945
His : Belum ada

-     Auskultasi
Punctum maksimum 1,kuadran kiri bawah pusat, frekuansi 140x/menit,teratur,kuat
1.        Anogenital :
·        Inspeksi
Vulva / vagina : tidak ada kelainan
PPV                      : lender darah (-), air-air (-) perdarahan (+)

·        Vaginal Toucher
Tidak dilakukan
Data penunjang:-
Hb: 10 gr%
A    :
Ibu G3P2A0 hamil 32  minggu + 2 hari, suspect plasenta previa
Janin tunggal, hidup, intrauterine, dan preskep

P     :
1)      Informed concernt
2)      Beritahu ibu tentang keadaan saat ini sesuai dengan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik tetapi terdiagnosa plasenta previa
3)      Memberitahu ibu bahwa janin dalam keadaan normal dan berada dalam intrauterine
4)      Memberitahu ibu untuk bedrest total 3-5 hari supaya tidak terjadi pendarahan lagi
5)      Kolaborasi dengan DSOG :
a.       USG, untuk melihat plasenta previa jenis apa dan tempat implantasinya
b.      Pemberian tokolitik dan antibiotika
c.       Pemberian dexametason untuk pematangan paru
d.      Pemberian vit c
6)      Memberikan tablet fe
7)      Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan genitalia
8)      Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang tanggal 7 maret 2012

KASUS FIKTIF ASUHAN KEBIDANAN
PADA BERSALIN DENGAN PLASENTA PREVIA

Pada tanggal 10 april 2012                            Pukul : 08.00
Kala I
S : Data subjektif
a.                   Ibu mengatakan merasa mules-mules
b.                  Ibu mengatakan keluar pendarahan sedikit
c.                   Ibu mengatakan masih merasakan pergerakan janin
O : Data objektif
1.      Keadaan umum : Baik             Kesadaran : CM
Keadaan emosional saat ini : stabil
2.         Tanda-tanda vital
-         TD: 110/80 mmHg                   -Denyut nadi : 80x/menit
-         Suhu tubuh : 36,5 c                   -pernafasan : 20x/menit
3.    Mata                       : konjungtiva anemis (-/-) , sclera icteric (-/-)
4.    Ekstremitas        : Atas  : simetris : (+/+) , oedem : (+/+)
                                    Bawah : simetris : (+/+) , oedem : (+/+)
                                     Reflex Patella : +/+
Abdomen :
-  Inspeksi
Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan yaitu lebih besar ,memanjang,linea nigra(+) striae livide (+),bekas luka operasi/ SC tidak ada

- Palpasi
L I      : TFU 2 jari di bawah Px (MD 38 cm ) , Fundus teraba 1     bagian     lunak,kurang bundar,tidak melenting (bokong)
L II     : Sebelah kiri teraba 1 tahanan keras memanjang
                 Sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil janin
L III                : Teraba 1 bagian besar,bulat dan sudah tidak dapat digoyangkan
L IV               : Sejajar (3/5)
Pergerakan janin (+)
TBJ (38-11) x 155 ± 10 % = 4185 gr ±10%
His 3.10 menit.40 detik / Kuat,teratur,relaksasi baik

-  Auskultasi
Punctum maksimum 1,kuadran kiri bawah pusat, frekuansi 140x/menit,teratur,kuat
Anogenital :
              Inspeksi
Vulva / vagina : varices(-), oedem (-), luka (-), fistula (-)
PPV                  :lender darah (+),air-air (-), perdarahan (-)

Pemeriksaan panggul:
Lihat format persalinan:

Vaginal Toucher
Tidak dilakukan

Data penunjang:
Hb: 12,5 gr%   glukosa urien (-)        golongan darah : O+
d)       
3.         DJJ (+) : 150 x/menit, His (+)
4.         Ibu sudah puasa untuk persiapan SC
5.         Ibu sudah periksa darah lengkap, urin lengkap, RH, Golongan darah
6.         Obat-obatan telah diberikan
A: asasment
Ibu G3P2A0 hamil 38 minggu + 2 hari dengan plasenta previa totalis
Janin : tunggal, hidup, intrauterine, preskep
P: Planning
1.         Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini
2.         Pasang infus Rl 20 tetes/menit
3.         Memberitahu ibu untuk puasa terlebih dahulu, dan melepaskan segala perhiasan
4.         Persiapan ibu :  -    Persiapan fisik : nutrisi,personal hygiene
-        Persiapan psikis : berikan support mental,anjurkan ibu untuk banyak berdoa

5.         Kolaborasi dengan DSOG untuk terminasi kehamilan dengan cara SC
6.         Siapkan transfusi darah
Kala IV                              Pukul: 12.00
Setelah DSOG melakukan operasi SC, bayi lahir pada pukul 10.00 PB : 49 cm dan BB : 3000 gr
S: Data Subjektif
-         Ibu mengatakan masih merasa mules
-         Ibu mengatakan merasa sakit setelah operasi SC
O: Objektif
                   ii.               Keadaan Umum : Baik                   Kesadaran : CM
Keadaan emosional saat ini : stabil
           iii.                     Tanda-tanda vital
TD: 100/70 mmHg                        Nadi : 80x/menit
Suhu tubuh :36 c                RR: 20x/menit
           iv.                     Abdomen
            v.                     Palpasi : TFU: 2 jari dibawah pusat
           vi.                     Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong
A: Asasment
Ibu P3A0 inpartu kala IV
NCB sesuai usia kehamilan, sehat dan tidak ada kelainan
P: Planning
1.      Memberitahu hasil pemeriksaan kepada Ibu bahwa kondisi Ibu baik, kontraksi uterus baik dan tidak terjadi perdarahan.
2.      Mengobservasi KU, kesadaran dan TTV.
3.      Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan.
4.      Memberikan Ibu tablet Fe 1x1/hari dan vit A 200.000 IU 1x1. Ibu sudah meminumnya.
5.      Memindahkan Ibu ke ruang rawat.
6.      Menganjurkan Ibu untuk istirahat
7.      Mendekatkan bayi pada Ibu
8.      Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan